病毒性肝炎的自身抗体检测

    多种原因可以引起肝炎，约70%的肝炎患者是由于嗜肝病毒感染引起，其余30%的病例包括自身免疫性肝病（如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎）、酒精性肝损伤、非酒精性脂肪肝、Wilson·s disease、药物诱导性肝病、血吸虫性肝炎等。根据2012年WHO发布的数据，慢性病毒肝炎在全世界范围内每年引起约100万人的死亡，是致死率最高的疾病。在病毒性肝炎患者中，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV）是最主要的病原体，相对应的慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的全球患病人数分别达到3.5亿和1.3-1.7亿人。

    病毒性肝炎患者除了有病毒血清学检测阳性、肝功能异常、迁延性的病情发展、终末期的肝硬化以及肝癌等临床表现外，免疫耐受机制失衡和淋巴细胞增殖异常相关的肝外体征也经常出现。α干扰素是治疗病毒性肝炎的主要药物，但是它本身有诱发自身免疫性疾病的风险，而且对于并发自身免疫疾患的肝病患者，应该禁用或慎用。血清学自身抗体的检测，对病毒性肝炎可能并发的自身免疫性疾病的早期诊断和预防很有必要，而且对于病毒性肝炎临床治疗方案的拟定也同样很有参考价值。

    一、慢性乙型肝炎相关自身免疫病理表现

    约20%的HBV感染者出现肝外临床体征，结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa,PAN）和膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis,MGN）最为严重而受到较多的关注。据法国一项多中心的190名慢性乙肝患者肝外病理状况的出现率为16%，较为常见的有感觉运动神经病变（senserimotor neuropathy）、肌肉痛（myalgia）、干燥综合征（Sjogren` s syndrome）、关节痛（arthralgia）等（表1），自身抗体（至少一项阳性）的阳性率达到15%（表2）。北京佑安医院连续收集的511例肝功能异常病例中，乙型肝炎患者有392例（83.58%），其它类型的病毒性肝炎点到5.75%，病毒性肝炎患者中包括抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗线粒体抗体（AMA）在内的自身抗体阳性率为18.29%，而自身抗体检测阳性者中，诊断为病毒性肝炎的病例占到77.78%。目前，HBV感染诱发自身抗体产生的机制尚不明确，病毒抗原与自身抗原之间的“分子拟态”（molecular mimicry）、HBV抗原和抗体形成的免疫复合物在血管和肾的沉积、凋亡或组织损伤后细胞内抗原的暴露都可能参与其中。

    二、慢性丙型肝炎与自身抗体

    丙型肝炎病毒（HCV）除了造成肝组织局部的坏死性炎症以外，与自身抗体的产生、自身免疫性甲状腺炎、混合性冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤等多种免疫病理状态存在紧密的关联。目前认为，HCV可能通过以下几种方式直接干扰自身免疫耐受机制。第一、HCV的E2蛋白与B细胞膜蛋白CD81结合，活化作为B细胞辅助受体的CD19-CD21复合物，从而降低B细胞的活阈值，可能使有自身抗原反应性的B细胞数量增多；第二、HCV可以感染淋巴细胞，并在其中复制；第三、病毒的NS5B和E1蛋白与宿主的细胞色素P450IID6之间存在共同的B细胞受体表位，即“分子拟态”，引起交叉反应。

    非器官特异性自身抗体（NOSA）在丙肝患者中的表达状况及其与临床表型的关联性得到了较为广泛的研究。ANA、SMA和抗肝-肾微粒体抗体（LKM1）是自身免疫性肝炎（AIH）的血清学标记物，也是慢性丙型肝炎较为常见的抗体。Cassani等应用间接免疫荧光法（IFA）分析了290例慢性丙肝患者和35例AIH患者自身抗体谱表达的特点和肝脏损伤的关系。结果显示，在血清40稀释的条件下，ANA、SMA和LKM1的阳性率分是9%、20%和6%，3种抗体至少一项阳性的比率达到30%，但是AIH特异性的核增多质型ANA（ANA-H）和SMA的亚类抗肌动蛋白抗体（anti-actin）较为鲜见（表3.）。如表4所示，慢性丙型肝炎组与AIH级在自身抗体表达的滴度和特异性方面存在显著的差别，说明在诱发免疫耐受机制失调上，这两种疾病的机制不同。值得关注的是，ANA-H和anti-actin“双阳”的情况在丙肝组没有出现，但是在AIH诊断上的可信度很高。自身抗体检测阳性的慢性丙肝患者以女性为主，生化检测指标和病理组织学检查都显示了较为严重的肝炎病情。

    除了AIH相关的自身抗体以外，慢性丙肝患者中原发性胆汁性肝硬化（PBC）相关的抗线粒体抗体（AMA）的检出率可达8%，而且与慢性丙型肝炎疾病表型和IFN-α治疗反应性上可能存在一定程度的相关性。AIH和PBC是自身免疫性肝病（AiLD）的两种主要的疾病类型。病毒性肝炎和AiLD在自身抗体表达上的交叉性可能与肝实质细胞或胆管上皮的损伤有关，但是有待相关研究的证实。

    三、α干扰素与自身抗体

    I型干扰素（interferon-I,IFN-I）是一类多效性细胞因子，由α干扰素（IFN-α）和β干扰素（IFN-β）组成。病毒感染可以诱发浆细胞样树突细胞（pDC）大量合成IFN-I，后者能够激活宿主细胞的抗病毒机制，在抑制细胞生长的同时，调节细胞的凋亡。然而，新近的研究表明，IFN-I是一种作用广泛的免疫调节因子，也是联系固有免疫和适应性免疫应答的信号分子，无论是内源性产生的IFN-I或治疗给予的IFN-α都可以破坏外周免疫耐受机制，激活自身反应性T淋巴细胞和B淋巴细胞，从而促发自身性疾病的发生和发展。根据Jacques Banchereau等的观点，IFN-I活化不成熟的髓样树突细胞（mDC）是启动自身免疫病理过程的上游机制。一方面，成熟的mDC激活自身反应性T细胞，后和pDC共同促进自身反应性B细胞的增殖；另一方面，成熟的mDC可以活化细胞毒性CD8+T细胞，增加了凋亡细胞的数量。mDC、pDC和B细胞对凋亡细胞以及含有核酸的免疫复合物的捕获，使自身免疫反应进一步增强，最终导致自身免疫疾病的发生。

    IFN-α和利巴韦林（RBV）联合用药是治疗慢性丙型肝炎的首选方案，然而用药后引起患者肝功能恶化甚至衰竭以及自身免疫性疾病的个案报道越来越多。根据亚太肝脏研究学会（APASL）药物治疗丙型肝炎的建议，自身免疫性甲状腺炎和包括AIH在内的其它自身免疫性疾病是使用IFN-α的相对禁忌症，而对于有自身免疫疾病病史和甲状腺自身抗体阳性的个体，IFN-α要慎用。由此可见，自身抗体的检测对治疗慢性肝炎的药物选择有重要参考价值。

    四、结语

    鉴于病毒性肝炎的高发病率和诱发自身免疫性疾病的风险，自身抗体的检测对于自免疾病的早期诊断和治疗有重要的参考价值。病毒性肝炎患者在治疗前各治疗过程中，自身抗体的检测能够为合理使用抗病毒药物以及治疗方案的调整提供依据。对于病毒性肝炎（特别是丙型肝炎）自身抗体阳性或并发AIH的患者，干扰素与免疫抑制剂治疗的选择是循证医学（EBM）研究的重要课题。